第７回日本レセプト学会国際学術大会
開催地：韓国 　202５/11/14～11/1７
～申し込み用紙～
韓国での国際学術大会・病院見学等に現地参加する方は、下記の事項をすべて記入しご提出ください。 
◆提出先⇒日本レセプト学会事務局（info@jsihc.org）　◆提出方法⇒メール添付でご提出ください。
※現地での国際学術大会へ参加申し込みされる方は、学会員であることが条件となっております。

該当に印をつけてください。

学会員でない方は「入会申し込み」も併せておこなってください。（要年会費）
フリガナ		
氏名		
生年月日	西暦　　　　年　　　月　　　日（満　　　歳）	
自宅住所	〒
	
電話番号
（個人携帯電話とする）		
メールアドレス		
レセプト管理士の資格の有無	有　　・　　無　　	
国際ライセンスの有無	すでに取得している（国際医療管理士　・　国際福祉管理士　・　両方とも）　
・　取得していない	
国際ライセンスの更新・申請の有無	更新する（国際医療管理士のみ　・　国際福祉管理士のみ　・　両方とも）
取得申請する（国際医療管理士のみ　・　国際福祉管理士のみ　・　両方とも）
・	いずれも更新または取得申請しない	
パスポートの有無

有の方：右記項目をご入力ください。

無の方：至急申請のうえ、
添付提出時パスポート受領予定日をご連絡ください。	有　　・　　無	
	※出発時に３か月以上の残存有効期間があるものに限る。	
	発行年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	有効期限満了日	　　　　年　　　月　　　日	
	※パスポートに記載のローマ字をご記入ください。	
		
	＜パスポートコピー提出のお願い＞　渡航手続きに必要となりますのでパスポートの写真のページのコピーをメールまたはFAXにて旅行代理店宛に提出してください。
旅行代理店：シニア旅行カウンセラーズ名古屋オフィス・ポチ（担当　冨岡）
Eメール：103oka.pochi@gmail.com 
FAX：0561-58-2922	
参加プランの選択

右の【　】に〇を入力してください。

（日程表は別途参照）	【　　】	プランA　◆11月14日～17日（3泊4日）
航空券＋ホテル代(3泊分)＋国際学術大会参加費（懇親会あり）＋施設見学費＋観光費	費用	＜プランA＞
１人部屋の方
251,500円	
				＜プランA＞
１人部屋の方
航空券は各自手配の場合
191,700円	
		※学会指定の旅行代理店によるツアーパッケージ料金です。
※ツアーに含まれない食事代は基本、各自負担となります。
※その他別途費用がかかる場合があります。		＜プランA＞
2人部屋の方
226,000円	
				＜プランA＞
２人部屋の方
航空券は各自手配の場合
166,200円	
	【　　】	プランB　◆11月14日～16日（2泊3日）
航空券＋ホテル代(2泊分)＋国際学術大会参加費（懇親会あり）＋施設見学費＋観光費	費用	＜プランB＞
１人部屋の方
注１　未定　円	
		※プランAより最終日1日分が省略されています。
※ツアーに含まれない食事代は基本、各自負担となります。
※その他別途費用がかかる場合があります。
注１：申込時の時価の為、変動あり。申し込み時に別途相談対応となります。		＜プランB＞
2人部屋の方
注１　未定　円	
	【　　】	プランC　◆（0泊）
国際学術大会参加費（懇親会含む）＋施設見学費（2か所分）	費用	＜プランC＞
９万円	
		※航空券・ホテルの予約は各自となります。
※直接会場および施設に集合・解散となります。
※国際学術大会後の懇親会代は含まれます。懇親会に参加しない場合も費用は変わりません。
※プランCすべてに参加されない場合でも費用は変わりません。			
国際線発着地	関西空港発着　・　航空券のみ各自手配（発着予定の空港「　　　　空港」）・　プランC	
渡航中の国内連絡先	氏名		続柄		
	住所		電話番号携帯番号		
ホテルの部屋タイプ	１人部屋を希望する　　・　　2人部屋を希望する
※１人部屋の場合、追加料金が発生します（約17,000円／2泊の方・25,500円／3泊の方）	
2人部屋希望を
選択した方のみ	同室者の方の氏名	
研究発表の有無	国際学術大会にて現地で研究発表を　　　　希望する　　・　　希望しない
※研究発表を希望する方は発表要領を提出していただきます。後日事務局よりご案内いたします。	
　備考	アレルギーなど、事前にお伝えしたいことがございましたらご記入ください。
	
※参加申し込みのキャンセルまたは変更は、時期によってはキャンセル料が必要になることがあります。
※金額は人数によって、若干変動する場合がございます。お申し込み後、確定金額をお知らせいたします。
※費用のお支払については、別途ご案内いたします。
◆申込用紙提出先　⇒　日本レセプト学会事務局（info@jsihc.org）　
※パスポートコピーのみ旅行代理店宛にメールまたはFAXでお送りください。　
◆提出方法　　　　⇒　本申込書をメール添付でご提出ください。
◆申込提出期限　　⇒　2025年9月３０日まで。お早めにご提出をお願いいたします。
　※期限に間に合わない場合は必ず当学会までご連絡をください。
◆取消料
　♢４０日前～３１日前　　　　　　お1人様旅行代金の10％
　♢３０日前～１５日前　　　　　　お1人様旅行代金の20％
　♢１４日前～　７日前　　　　　　お1人様旅行代金の30％
　♢　６日前～　４日前　　　　　　お1人様旅行代金の50％
　♢　３日前～前々日前　　　　　　お1人様旅行代金の80％
　♢前日、当日の無断連絡不参加　　お1人様旅行代金の100％